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Hepatocarcinoma avançado
Como ocorre na grande maioria das vezes em uma população bem definida, os portadores de cirrose, é de fundamental importância que essas pessoas sejam acompanhadas rotineiramente por um especialista habituado ao diagnóstico deste tipo de câncer ainda em suas fases iniciais.

O método mais recomendado para isso é a ultrassonografia abdominal periódica, realizada por médico experiente e de exames de sangue, onde são procuradas substâncias que costumam ser produzidas pelas células cancerosas. As mais utilizadas são a alfa-fetoproteína e o PIVKA II.



A mesma lesão demonstrada por angiografia digital
Uma vez diagnosticado um hepatocarcinoma precoce ( menor que 2 cm de diâmetro e sem sinais de acometer outros órgãos ), há várias opções de tratamento. A melhor opção, apesar de muito agressiva, ainda é o transplante do fígado, onde o órgão doente é substituído por outro sadio. Outra opção é a hepatectomia, cirurgia onde é retirada a porção do fígado onde está localizado o tumor.

Uma terceira opção, muito utilizada pelos japoneses e que aos poucos vem se tornando difundida pelo mundo é o tratamento percutâneo ( pela pele ) do tumor. Nessa modalidade terapêutica, o tumor é destruído sem a necessidade de cirurgia. A injeção percutânea de etanol ( PEI ) é um método simples, realizado sob anestesia local e com raras complicações.

Com o auxílio do ultra-som, é introduzida uma agulha especial no centro do tumor, através da pele, onde é administrado álcool absoluto ( a 100% ), provocando a destruição do câncer.

Outro método é a introdução de uma agulha que emite microondas no centro da lesão, com efeito semelhante. Apesar de simples, rápido e seguro, o tratamento percutâneo não é tão eficaz quanto o cirúrgico, podendo ser utilizado antes da cirurgia ou em pessoas que não possam ou não aceitem a cirurgia.



Hepatocarcinoma demonstrado por ultra-som e aspecto característico dos vasos nutridores ao power doppler ( cortesia de Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida )

Outras possibilidades são a arteriografia com embolização, onde os vasos que nutrem o tumor são obstruídos e a quimioterapia, com resultados muito ruins, não sendo mais utilizada.


Hepatocarcinoma pequeno ao ultra-som (cortesia de Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida )

O Colangiocarcinoma
O colangiocarcinoma é o câncer derivado das células biliares, tanto no interior quanto no exterior do fígado ( vesícula e ductos biliares ). Surge principalmente em homens ( 3 homens para cada mulher ), geralmente entre os 70 e 80 anos. A incidência dessa doença é de 2 a 2,8 casos a cada 100.000 pessoas.

As pessoas de maior risco são aquelas portadoras de parasitas das vias biliares ( raros no Brasil ), colangite esclerosante primária ( outra doença que pode levar à cirrose ),colite ulcerativa ( doença que leva a diarréia crônica, com episódios de sangramento, em adultos jovens ) e cálculos biliares.

Introdução
Os colangiocarcinomas ou carcinomas de vias biliares são conhecidos há mais de um século, tendo sido descrito por Musser em 1889, que descreveu 18 casos de câncer das vias biliares extra-hepáticas.

Em 1936, Stewart e colaboradores publicaram uma revisão de 306 casos de tumores primários das vias biliares extra-hepáticas descritos na literatura mundial.

Já os tumores de vias biliares intra-hepáticas e peri-hilares foram descritos mais recentemente, tendo Altemeier e colaboradores descrito três casos de adenocarcinomas primários dos ductos biliares intra-hepáticos em 1957, e em 1965, Klatskin descreveu 13 casos de pacientes que apresentavam câncer na confluência dos ductos hepáticos, estimulando o interesse por esses tumores incomuns, que após essa publicação passaram a ser denominados tumores de Klatskin.

Desde então os colangiocarcinomas têm sido motivo de preocupação aos cirurgiões.

Epidemiologia
Dada a origem embrionária da via biliar, que se diferenciam das células hepáticas, os carcinomas de vias biliares são classificados entre os tumores primários do fígado, correspondendo de 5 a 30% dos carcinomas de fígado19.

Nos EUA, surgem aproximadamente 15.000 novos casos de cânceres do fígado a cada ano, sendo que 15 a 25% destes são carcinomas de vias biliares.

Como um todo, a incidência de colangiocarcinoma nos EUA é de cerca de 1,0 para cada 100.000 pessoas por ano, sendo de 7,3 para cada 100.000 pessoas por ano em Israel e de 5,5 para cada 100.000 pessoas por ano no Japão. A incidência de colangiocarcinoma em uma série de autópsias varia de 0,01% a 0,46%86.

A idade dos pacientes ao diagnóstico de colangiocarcinoma varia de 60 a 65 anos, com cerca de dois terços dos pacientes com a idade entre 50 e 70 anos. É observada um discreto predomínio de homens do que de mulheres, com uma relação de 1,3:1,0. Apesar de serem tumores raros, esta possibilidade diagnóstica deve ser aventada em todo caso de icterícia obstrutiva.

Apresentação Clínica
A icterícia é a apresentação clínica mais freqüente nos colangiocarcinomas, estando presente em mais de 90% dos pacientes. Outros sintomas menos freqüentemente observados são: prurido, dor abdominal, perda de peso.

A colangite não é um quadro comumente visto na apresentação inicial da doença, sendo mais o resultado da manipulação das vias biliares por técnicas endoscópicas ou percutâneas. Achados além da icterícia, ao exame físico são incomuns. A vesícula biliar pode ser palpável nas lesões distais ao ducto cístico, quando a obstrução é completa. A presença de ascite e esplenomegalia significa invasão da veia porta e implica em um mau prognóstico.

Nos pacientes em que o tumor está localizado acima da confluência dos ductos biliares hepáticos, pode haver obstrução de apenas um dos ductos biliares, direito ou esquerdo, causando dor abdominal discreta, aumento unilobular do fígado e elevação dos níveis das enzimas canaliculares, sem que haja elevação dos níveis de bilirrubinas e icterícia.

Patologia
Ao exame anatomopatológico mais de 95% dos carcinomas de vias biliares são adenocarcinomas. Os outros 5% abrangem um grande número de tumores que vêm sendo descritos, como carcinomas escamosos, leiomiossarcomas, tumores mucoepidermóides, tumores carcinóides, cistoadenocarcinomas, rabdomiossarcomas e carcinomas de células granulares 68,21,38,34.24,.

Macroscopicamente as lesões podem ser classificadas de três maneiras distintas: nodular, papilar e difusa, sendo que esta última está associada, com freqüência, à retocolite ulcerativa e à colangite esclerosante. A forma nodular, mais freqüentemente encontrada, tem crescimento parietal e é a que produz maior reação desmoblástica, devendo ser a sua ressecção estimulada, não só pela característica de crescimento local, mas porque o envolvimento macroscópico não significa necessariamente neoplasia e sim reação fibrosa peritumoral.83

A localização mais comum dos tumores de vias biliares, são: 1. ducto biliar comum (33-40%); 2. ducto hepático comum (30-32%); 3. confluência dos ductos biliares hepáticos e 4. ducto cístico. Os tumores difusos ou aqueles que não puderam ser classificados anatomicamente corresponderam a 5-7% do total.14.72

Outra forma de classificação dos tumores de vias biliares é os dividir em tumores de vias biliares superiores (55%), médias (15%) e inferiores (20%). O terço superior in